以餐后血糖为“支点”,撬动糖尿病管理难题!
来源:
棠汰汰
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发表时间:
2020-07-31

    优化PPG管理,实现“更达标”降糖!


    根据国际糖尿病联盟(IDF)2019公布的数据,中国糖尿病患者已超过1.16亿,而且,中国2型糖尿病(T2DM)患者的血糖达标现状令人堪忧,据中国3B研究显示,在接受降糖治疗的成人患者中,仅39.7%的患者血糖控制达标(即HbA1c<7.0%)。


    HbA1c反映了长期血糖管理状况,是空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)的综合反映,由它们共同促进形成[3]。多项研究证实,PPG对HbA1c贡献度较大[4-5],PPG的升高将直接影响HbA1c达标情况。与此同时,PPG也与糖尿病微血管/大血管并发症的发生息息相关[3]。


    那,要想撬动糖尿病实现更高的达标率、更好的预后管理,PPG是否是可靠的支点?


    餐后血糖升高——中国糖尿病患者的“通病”


    在真实世界中,中国T2DM患者PPG达标率仅为53.4%[6]。对于亚洲人群来说,餐后血糖增量曲线下面积比高加索人高出63%,说明包括中国糖尿病患者在内的亚洲患者更易出现餐后血糖升高[7]。在流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中,单纯PPG升高患者的比例达50%[8],80%以上的中国诊断的T2DM患者存在餐后高血糖[9-10],这几乎已成为他们的“通病”。


    MARCH研究表明,中国T2DM患者以碳水化合摄入为主(占65%以上)[11],远高于西方人群碳水化合物摄入[12-13],这也许是导致中国患者PPG升高的主要因素。中国人群习惯于碳水化合物为主的饮食,因此餐后血糖较西方人群更难控。


    餐后高血糖就是“麻烦制造者”


    餐后高血糖将给糖尿病患者带来两大难题:血糖难控,血管受损。


    血糖难控:研究提示,与欧美人群相比,中国人群的PPG对HbA1c达标的贡献更为突出[4-5];对中国人群而言,当HbA1c≤9.0%时,PPG对达标的贡献>50%[5]。此外,餐后高血糖还是日内血糖波动的主要原因[3]。PPG增高成为导致HbA1c升高的主要原因之一[3]。


    血管受损:餐后高血糖通过多个通路导致血管内皮功能紊乱[14-16],与糖尿病微血管并发症和大血管并发症等慢性并发症发生发展有相关性(图1)[3]。比如,餐后高血糖比HbA1c能更好地预测糖尿病视网膜病变的发生发展,同时与心血管风险及其结局相关[3]:餐后2小时血糖是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,也是心血管疾病和全因死亡的预测因素[17-18]。


    4C研究也进一步证实,餐后高血糖对中国糖尿病患者在心血管疾病和全因死亡风险方面的预测能力最强[19]。


    由此可见,应尽早管理好PPG,有助于撬动糖尿病管理的难题。


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    图1餐后高血糖与血管并发症发生风险增加有关


    以PPG为“支点”,撬动糖尿病管理难题


    研究证明,控制PPG不仅有助于HbA1c达标,与改善多种心血管疾病危险因素有关[3],还可带来心血管获益。有了PPG这个“支点”,选择合适的降糖药物为杠杆是否就真能解决难题呢?下面临床常用的降低PPG的药物(阿卡波糖)为例:


    AIM研究是一项开放标签、随机对照研究,共纳入115例使用人预混胰岛素治疗的T2DM患者,将其随机分为两组:加用阿卡波糖100mgtid(阿卡波糖组,n=61)或加用二甲双胍500mgtid(二甲双胍组,n=54),应用持续葡萄糖监测(CGM)技术评估并比较阿卡波糖与二甲双胍对血糖控制和血糖波动的影响[20]。


    治疗12周后,与基线相比,阿卡波糖组和二甲双胍组均有效降低空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c,阿卡波糖组对于餐后2小时血糖(-8.6±4.9mmol/Lvs.-4.5±3.7mmol/L,P<0.001)和C肽(-1.3±1.5ng/mlvs.-0.2±1.3ng/ml,P<0.001)和血糖波动的改善均显著优于二甲双胍组(图2/3),同时,阿卡波糖组患者的BMI和收缩压也显著下降[20]。


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    图2两组均可有效控糖,阿卡波糖组餐后2小时血糖和C肽改善更明显


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    图3阿卡波糖组的血糖波动指标(CV、MAGE和SD)改善显著优于二甲双胍组


    除了在降糖疗效和改善血糖波动方面效果显著,阿卡波糖在心血管保护和安全性方面也积累了证据。


    台湾一项研究选择2004年至2015年期间、年龄≥20岁、在二甲双胍单药治疗基础上增加磺脲类药物(n=196,143)或阿卡波糖(n=14,306)作为二线治疗药物的T2DM患者,进行倾向评分匹配的队列研究[21]。


    结果显示,与二甲双胍单药血糖控制不佳的T2DM患者联合磺脲类药物相比,使用阿卡波糖可显著降低主要动脉粥样硬化事件入院风险(HR0.69;95%CI0.52-0.91)、缺血性卒中入院风险(HR0.68;95%CI0.49-0.94)和低血糖事件入院风险(HR0.23;95%CI0.08-0.71)(图4)。研究提示在单药控制不佳的T2DM患者中加用阿卡波糖,可降低心血管事件风险,安全性更好[21]。

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    图4与联合磺脲类药物相比,阿卡波糖带来心血管获益,安全性更好


    总结


    餐后高血糖是中国患者的“通病”。由此导致HbA1c升高和日间血糖波动,糖尿病微血管并发症和大血管并发症等慢性并发症也随之而来,带来糖尿病管理难题。


    控制PPG有助HbA1c达标,降低心血管事件发生风险。临床中降低餐后高血糖较突出的阿卡波糖100mg的多项研究也表明,它在有效降低PPG的同时,促使HbA1c达标,改善心血管危险因素,减少心血管事件发生,安全性良好,是餐后血糖管理的理想选择之一。