糖尿病遇上忙碌的工作节奏怎么办?这个优选方案值得拥有!
来源:
棠汰汰
编辑:
发表时间:
2020-07-24

    关于一周1次的降糖药,临床病例有话说!


    病例详情


    患者,王先生,46岁,审计师。口干、乏力7年,加重伴多尿半月。


    现病史:


    7年前出现口干、乏力症状,赴医院就诊,查空腹血糖(FPG)8.9mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)8.6%,诊断为“2型糖尿病”,即予二甲双胍口服,配合饮食、运动治疗。


    2年前开始联用格列美脲,未规则监测血糖,夜间加班时偶感心慌、出汗,进食后可缓解。近半月来,感口干明显,尿量较前增多,自测FPG9.2mmol/L,来院门诊。


    既往史、个人史、家族史:


    “血脂异常、脂肪肝”史7年,否认“高血压”病史。否认外伤史、输血史,无食物或药物过敏史。外出应酬时饮酒,无酗酒,否认吸烟。母亲及舅舅均患有糖尿病。


    体格检查:


    身高178cm,体重84kg,BMI26.5kg/m2,腹围92cm;HR79次/分,BP134/82mmHg,一般状态尚可;心、肺、腹等未见明显异常,无双下肢水肿。


    实验室与辅助检查:


    ●糖代谢:HbA1c7.7%,空腹血糖8.1mmol/L,C肽2.4ng/ml,餐后2h血糖13.2mmol/LC肽6.1ng/ml。


    ●其他检查:尿常规:尿酮(-),尿糖(±);血脂(mmol/L):TG3.29mmol/L,TC5.75mmol/L,HDL-C1.06mmol/L,LDL-C4.29mmol/L;肝功能:ALT75U/L,肾功能、尿微量白蛋白:未见异常。


    ●影像学检查:腹部彩超:脂肪肝;颈动脉彩超、眼底检查:未见异常;双下肢诱发电位:双下肢感觉神经传导速度减慢。


    患者诊断:


    1.2型糖尿病伴周围神经病变(DPN)


    2.血脂异常


    3.脂肪肝


    病例特点及治疗需求分析


    疾病缓慢持续进展;病史7年,除DPN外尚未发现其他糖尿病相关并发症,胰岛功能尚可。下一步治疗方案应持续有效控糖,减少血糖波动,延缓病情进展。


    久坐模式,经常出差;已存在腹型肥胖、脂肪肝,需要控制体重;出差用餐不定时,希望尽可能简化方案,药物方便携带,避免低血糖发生。


    口服药治疗不达标;目前两种口服药血糖未达标,二甲双胍已足量,格列美脲4mg/d,偶有低血糖发生,继续加用更多口服药可能导致低血糖风险增加。


    那王先生应继续增加口服降糖药?还是起始注射剂[胰岛素/胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)]?


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    指南的推荐,确保降糖疗效与获益


    在调整治疗方案前,让我们看看国内外指南。


    2017中国2型糖尿病防治指南,2018ADA&EASD指南:口服药治疗不达标的二联治疗可选择注射治疗。2020ADA指南指出在选择注射降糖药物来增加降糖效果时,优先选择GLP-1RA而非胰岛素[1-2]。


    GLP-1RA的临床研究不断涌现,多项研究结果证实GLP-1RA具有降低血糖、改善β细胞功能及低血糖风险低等优势[3-5],在糖尿病治疗中的重要地位日益凸显。而且,从首个GLP-1RA药物艾塞那肽(每日2次)获批,到利拉鲁肽(每日1次)上市,再到度拉糖肽(每周1次)中国上市,GLP-1RA不断优化为患者提供了更多的选择。


    那么此患者该起始注射哪种GLP-1RA?


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    现实的考量,守护患者的“诗与远方”


    46岁的王先生时工作生活忙碌,每月定期出差,每次3-5天,但这份工作承载着他的理想与对家庭的责任。因此,对于治疗方案,除了稳定、全面的降糖疗效外,更期待的是对日常工作和生活质量的保障。


    首先,从降糖疗效看,一项美国真实世界研究发现,随访1年,度拉糖肽降低HbA1c的疗效显著优于利拉鲁肽(HbA1c下降0.98%vs0.77%,P<0.05)(图1左),依从性也更优,坚持用药(治疗中断时间≤45日)的患者比例,度拉糖肽组为55%,利拉鲁肽组为43.8%(P<0.001)(图1右)[6-8]。依从性的提高也可进一步改善血糖控制,显著降低全因死亡风险,改善临床结局[9-10]。

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    图1度拉糖肽与利拉鲁肽的疗效与依从性差异


    度拉糖肽在保障强效、持久降糖的同时,一周一次注射频率低,简单的治疗方案,可以让患者长期坚持。无需提前混悬、自动注射的简易装置,操作更简便,可即用即抛,有效地解决了,开封后保存不当带来的药效下降等问题。这些治疗方案的优点,都很契合王先生的需求。因此,度拉糖肽周制剂为其更合适的选择。


    在考量了国内外指南与患者的现实情况之后,确定了下一步治疗方案:


    •二甲双胍1.0gbid,加用度拉糖肽qw


    •停用格列美脲,减少低血糖风险


    •告知可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,嘱饮食忌油腻、过饱,若出现严重不适症状,及时复诊


    治疗5周后复诊王先生FPG从8.1mmol/L降低至6.7mmol/L,PPG从13.2mmol/L降低至9.2mmol/L。(图2)


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    图2用药5周FPG与PPG的变化


    治疗3个月后HbA1c为6.5%;FPG6.4mmol/L;PPG8.8mmol/L;体重下降了2.5kg,未发生低血糖(图3)。可见,王先生使用度拉糖肽周制剂的治疗方案效果很好。

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    图3用药3个月FPG、PPG、HbA1c、体重变化


    另外,对于整个治疗患者也表达自己的感悟:


    •“注射第一针后第二天出现大便次数增多时特别担心,虽然医生交待过可能出现不良反应,仍然担心症状加重不能适应,但腹泻很快好转,第五天大便已完全正常,血糖也控制得非常好”


    •“停用格列美脲后,再也没有过心悸、大汗的感觉”


    •“注射很快很方便,第一次打的时候有点紧张,后来就很轻松了,而且一点也不疼”


    •“一周一次的注射频率非常适合我们这种差旅人士,大大减轻了用药的心理负担,现在我出差都不用携带它”


    •“这个方案用起来很方便,现在血糖控制的很好,工作也没有受到影响,很感谢医生提供的治疗建议”